今年来，我局在县委县政府的正确领导下，在市局的精心指导下，以“学党史、悟思想、办实事、开新局”为目标，紧紧围绕省、市、县政府工作报告下达的目标任务，坚定履行医保部门的职责使命，积极推进各项工作顺利开展。现将上半年度工作情况总结如下：

一、上半年工作开展情况

（一）紧盯目标任务，狠抓举措落实。

1.医保扩面工作。截至目前，我县户籍人口基本医疗保险参保人数达20.03万人，参保率达99.41%。

2.医保扶贫工作。一是紧盯资助参保率、医疗救助政策落实率两个100%医疗救助工作目标。精细解读《丽水市医疗救助管理办法》，确保政策平稳落地落实。截至目前，我县符合条件困难人员城乡医保免缴2.3余万人，资助参保率达100%，累计免缴金额1071余万元。“基本医疗、大病保险、医疗救助”一站式结算达3.3万人次，救助金额400余万元；实现医疗救助直接拨付300余人次，救助金额13余万元。二是精准落实《关于调整大病保险政策的通知》。组织业务专干对零星报销人员大病待遇进行手工计算，将大病特药待遇未从75%调整80%情况及时反馈至市中心，确保群众待遇得保障。三是落实惠民、精神障碍多层次救助。享受惠民政策1826人次，减轻医疗费用6.25万元。享受精神障碍门诊全额用药1400余人次，资金23万元。

3.“浙丽保”工作。开设两个“浙丽保”工作专窗，商保公司派驻3名专职人员入驻，与医保服务中心人员联合办公。截至目前，我县参保“浙丽保”15.42万人，参保率达87.17%。实时结算2619人次，报销金额13.5余万元；手工受理报结123件，报销金额34.45万元。

4.医保电子凭证推广应用工作。一是组织社区、医药机构相关工作者开展专题培训部署，配合支付宝、微信等第三方机构宣传推广奖励机制，提高推广积极性；二是制定出台《庆元县定点医药机构医保电子凭证推广使用工作考核方案》，及时组织培训；三是制作《给家长的一封信》宣传单，加强与教育部门沟通协调，发放至各大学校、幼儿园，扩大宣传面。四是完善医保电子凭证未激活人员名单，制作定点医药机构医保电子凭证结算率报表，开展工作情况通报，加快推进工作进度。五是联合志愿者队伍，在方舱医院、七一党建活动等活动现场，开展现场宣传引导。截至目前，我县激活61829人，激活率达35.32%，结算率达8.52%。

（二）紧盯医保改革，狠抓医保管理水平。

1.全面推进医保市级统筹工作。牵头召集财政、税务等部门开专题研究，分析存在问题、提出意见建议，为实现统筹打好基础。深入学习《浙江省医疗保障条例》，仔细梳理当前医保制度与之不一致的政策规定，做好《丽水市全民医疗保险实施细则》意见反馈，确保政策平稳落地。

2.深入开展支付方式改革。完成2020年度清算数据整理工作，在住院按DRGs上，完成住院2020年度特病单议评审、及2021年一季度病案分组调整审批。在门诊按人头付费上，及时反馈月度重点指标情况，确保各医共体及时掌握当前情况，做好分析调整。  

3.组织实施医疗服务价格改革。深入调研县级公立医疗机构服务价格情况，完成报送两家医院第一、二季度医疗服务价格指数采集数据。根据市局指示对接县两家医院做好腾空间量测算工作，做好前期准备工作。

4.做好药品集中带量采购。落实各项药品采购政策，确保公立医疗机构省药械平台药品采购率达到100%。定期对采购完成情况和药款支付情况进行分析整理，下发两家医共体，对接完成任务。截至目前，第一批、第二批药品已超额完成首轮全年采购任务量，并进行第二轮续签采购；第三、四批药品完成按月分配任务量。

（三）紧盯基金安全，狠抓综合监管。

1.深入开展打击欺诈骗保专项整治。组织开展“回头看”专项检查，发现3家医疗机构存在违规行为，扣回违规金额11余万元。开展定点医药机构自查自纠工作，追回违规金额43.9余万元。截至目前，今年已累计检查定点医药机构40家，处理22家次。出台《庆元县深入开展打击欺诈骗保专项整治行动方案》，组织医院进行约谈，统一思想、提高站位、认清形势、加强内控。

2.宣贯落实《医疗保障基金使用监督管理条例》。组织开展以“宣传基金《条例》、加强基金监管”为主题的集中宣传月活动。制定宣传方案，线上线下同步宣传，印制宣传海报，下发宣传材料，组织各乡镇（街道）、各定点医药机构开展培训，通过手机短信发生，“庆元医保”掌上庆元、爱庆元等微信公众号，及村广播土味喊话等方式开展广泛宣传。

3.抓细抓实网络智能审核。就审计扣款规则对我县医疗机构进行专项检查。对今年6月1日起按相关规定执行的清开灵注射液等12种药品的规范使用情况开展专项审核。同时，每月将审核扣款情况向两家医共体公布，督促定点医疗机构从扣款案例中学习医保政策，加强内控，形成预警效果。

4.不折不扣抓整改。抓好中央巡视反馈整改、市审计局专项审计整改、漠视侵害群众利益问题专项整治等整改工作。追回违规金额19.69万元；公立医院上缴药品耗材二次议价差额5.37万元；完成15家未获或少获阶段性医疗费减免工作等。

（四）紧盯经办体验，狠抓服务提升。

1.推进数字化改革工作。细化梳理医保核心业务和重点工作，推进国家15项医保信息业务编码贯标工作。组织全县70家定点医药机构召开贯标培训，开展定点医药机构模拟验收，帮助各定点医药机构找出在编码映射、系统改造、结算清单改造等存在的问题、难点，并进行现场沟通解决。

2.举措扎实推进“我为群众办实事”实践活动。全力推广“网上办、掌上办”业务。通过“微信”公众号窗口工作人员引导等方式加强网办宣传，提升网办率，1-4月网办率达99.26%。开展对乡镇街道、银行网点相关业务培训，提高基层网点服务能力；每月召开窗口人员业务培训学习会，加强服务质量；积极组织“三服务”活动，利用“学雷锋日”“网上医保知识问答”等方式进行政策宣传。

三、存在问题

1.医保电子凭证结算不够稳定。部分医药机构反映，使用医保电子凭证结算会出现卡顿、无法刷码的情况，结算率受影响。

2.“浙丽保”业务运行不够顺畅。“浙丽保”手工发票报销工作量较大，保险公司派驻人员中医保相关专业人员不足，工作效率不高。

3.数据共享有待优化。省级民政系统无法按外籍新娘护照号编制身份信息，导致此部分人员无法从端口共享信息，无法实时掌握救助动态。

四、下半年工作计划

1.集中精力，做好医保电子凭证推广应用。制定乡镇（街道）、机关单位激活推广方案，加快推进激活进度。充分发挥行业主管部门优势，落实学生、企业职工、个体工商户等人员的激活使用。

2.持续做好沟通对接，打实“浙丽保”参保基础。持续做好与保险公司的对接协商，加快建立良好的工作机制，理顺工作流程，提高工作效率和质量。

3.持续落实医疗保障精准扶贫政策，有效防范因病致贫因病返贫。将医疗机构对困难人员的服务行为全面纳入服务协议管理，明确医疗机构在医疗救助工作中的责任和义务，对困难人员自费药品、自费诊疗服务使用情况、服务满意度情况等指标建立考核体系，定期对全县医疗机构进行评价排名。

4.持续深入开展支付方式改革工作。优化结算系统模块，对接市局信息部门，优化结算模块功能，提高工作效率、确保数据准确；完成2020年度住院DRGs及县域门诊按人头费付费清算；做好2021年DRGs第二季度病案分组调整、特病单议评审的工作。  

5.强化“法治医保”建设，推进依法行政。一是持续做好《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传工作，加强定点医药机构各类专项检查。二是积极配合，全力做好省、市打击欺诈骗保专项整治飞行检查及定点医药机构专项整治全覆盖检查工作。三是对网络智能审核数据进行分析，对违规频率较高的药品和诊疗行为进行梳理；对违规次数较多的医药机构和执业医师的结算单进行重点审核；对超声波检查、新增药品（诊疗）限制支付等进行专项核查，形成持续性、常态化高压检查模式。