县应急管理局：

你局《关于要求批复庆元县举水乡月山村下洋西红柿大棚建设项目“9·24”事故调查报告的请示》（庆应急〔2022〕35号）收悉。经研究，同意事故调查组对事故认定、事故处理建议。

附件：庆元县举水乡月山村下洋西红柿大棚建设项目“9·24”事故调查报告

庆元县人民政府     

2022年11月30日    

庆元县举水乡月山村下洋西红柿大棚建设项目“9·24”事故调查报告

2022年9月24日上午10时30分许，庆元县举水乡月山村下洋西红柿大棚建设项目发生一起亡人事故，造成一人死亡。

接到事故报告后，县应急管理局、县公安局、县供销社、举水乡人民政府等有关单位领导及人员第一时间赶赴事故现场进行勘察和调查。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定和《庆元县人民政府办公室关于成立举水乡月山村“9·24”事故调查组的通知》要求，由县应急管理局、县监察委、县总工会、县公安局、县农业农村局、县供销社、举水乡人民政府等相关部门和单位组成调查组（调查组成员名单见附件），邀请县检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、实事求是、依法依规、安全高质”的事故调查原则，深入开展现场勘察、调查取证、综合分析等各项工作，查明事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定事故性质和责任，提出对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对此次事故暴露出的问题提出加强和改进工作的建议意见。现将事故调查情况报告如下:

一、基本情况

（一）工程概况

庆元县举水乡月山村下洋西红柿大棚建设项目（以下简称月山村大棚项目）位于庆元县举水乡月山村，项目主要内容为新建45000㎡钢构大棚；该项目由庆元县农合联资产运营管理有限公司发包，于2022年7月6日开标，由丽水童云大棚科技有限公司中标；2022年7月12日，由监理单位纵横互建项目管理有限公司签发开工令正式开工。

（二）事故相关单位基本情况

1.总承包单位：丽水童云大棚科技有限公司（以下简称童云公司），统一社会信用代码：913*************22。生产经营单位类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。注册地址：丽水市龙泉市剑池街道剑池西路701号2楼。法定代表人：娄小朋。注册资本：200万元。成立日期：2018年6月25日。营业期限：2018年6月25日至2048年6月24日止。经营范围：温室大棚安装、销售及配件销售；金属材料、遮阴网、薄膜、灌溉设备销售；苗木、花卉种植、销售；园林绿化工程设计、施工；园林绿化养护管理及相关信息咨询服务。登记机关:龙泉市市场监督管理局。

2.劳务分包单位：丽水市莲都区大潘大棚材料经营部（以下简称大潘经营部），统一社会信用代码：923*************61。生产经营单位类型：个体工商户。组成形式：个人经营。注册地址：浙江省丽水市莲都区碧湖镇郎奇村西景园1号。法定代表人：潘培根。成立日期：2021年4月1日。经营范围：一般项目：金属材料销售；塑料制品销售；农用薄膜销售；农业机械销售；金属结构销售；五金产品零售；农林牧副渔业专业机械的安装、维修。登记机关:丽水市莲都区市场监督管理局。

（三）合同概况

1.施工承包合同：2022年7月11日，庆元县农合联资产运营管理有限公司与童云公司签订《庆元县举水乡月山村下洋西红柿大棚建设项目施工承包合同》，工期120日历天，合同价款3661982元。

2.安装承包协议：2022年2月9日，童云公司与大潘经营部签订《大棚安装承包协议书》，童云公司将该公司所承接的大棚项目安装以包清工的形式承包给大潘经营部施工，协议期限一年。

（四）事故相关人员基本情况

1.刘**（死者），身份证号码：33**************19，男，*岁，*********人，系**********工人。

2.严**，男，**岁，*******人，系**********工人，事故发生时参与救援。

3.吴**，男，**岁，***********人，系******招用人员。

4.吴**，男，**岁，*******村民，系事故发生时第一目击者。

5.潘**，男，**岁，******人，系******人，组织***等人员建立施工队进行大棚安装作业。

6.龚***，男，**岁，******人，受童云公司法定代表人***委托，全权对外代表童云公司开展业务，包括但不限于代表公司进行大棚项目的谈判、签订大棚定作合同，采购制作大棚所需材料，负责监督大棚的安装等事务。

（五）事故现场基本情况

事故现场位于庆元县举水乡月山村下洋大棚处，该大棚建在农田上方，南侧临小路，北、东、西三侧为农田；大棚整体呈东西走向，主体为钢架结构，由若干呈倒U字型的钢管由东向西平行排列组成，倒U字型的钢管之间由三根圆管、六根扁铁条相连固定。事故发生点在最东侧倒U字型钢管处，在该倒U字型钢管距离地面2.16米处有一横杆，横杆上方倒U字型钢管圆弧位置有一处已用钢条衔接固定。

（六）尸表检查情况

经庆元县公安局刑事科学技术室人员对尸体进行检查，发现死者头面部未见明显外伤，颅骨无骨折损伤，口鼻腔未见血迹，双耳道无流血；颈项部未见明显损伤，胸肋骨无骨折；左腹外侧、左腰部、左肘部小范围挫伤，左肘关节脱位，其余肢体未见明显损伤；由于死者家属拒绝尸检，无法获得明确的死因鉴定结论。

二、事故发生经过、事故救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

2022年9月24日7时许，刘**、严**、吴**、严**、林**、陈**、李**7名工人到举水乡月山村下洋区块进行大棚搭建作业。到作业现场后，7名工人分散开独立作业，刘**一个人在下洋横路附近的大棚处进行卡扣安装。10时30分许，举水乡月山村村民吴**在路过下洋区块旁的水泥路时看到刘德平从大棚上坠落，随后趴在地上一动不动，于是将情况告知当时正在另一个大棚内做工的同村村民吴**，吴**随即前去找严伟青告知情况。严**赶到刘**干活所在的大棚处，看到刘**面朝下俯卧躺在地上草丛里，人已无意识。

（二）事故救援经过

10时36分，严**打电话叫严**到现场帮忙，同时打电话给潘培根报告事故情况，随后拨打120求救；严进松到达现场后与严伟青合力将刘德平翻过身，发现刘**脸色发黑；10时45分许，举水乡卫生院救护医生赶到现场，经诊断确定刘**已死亡。

（三）事故善后情况

事故发生后，大潘经营部积极与死者家属进行协商调解，目前，已达成调解协议，善后事宜得到妥善解决。

三、事故原因分析

1.事故现场为空旷通风场所，现场无有毒气体等致害因素，庆元县公安局刑事科学技术室尸表检查未见明显机械窒息死亡尸表征象，排除中毒窒息致死。

2.死者作业过程中未使用直接供电工具，现场安全范围内未见致死电源，排除触电致死。

3.结合现场勘验、尸表检查及对相关人员询问，死者从2米左右高度坠落至柔性草丛地面，头部及身体各部位未见致死性损伤，坠落后当场无知觉并在短时间内（不足1小时）急速死亡等情况，基本排除因物体打击、机械伤害、高处坠落意外能量释放造成的肌体创伤致死。

4.庆元县公安局刑事科学技术室《尸表检查告知单》结论“根据尸表检查、现场勘验，结合工友反映死者生前患高血压病，以及个人物品中发现降血压药物，分析认为刘德平疾病致死可能性大”，及庆元县人民医院《居民死亡医学证明（推断）书》死因推断“心脏病”。

综上所述，根据该起事故中县公安局出具的《尸表检查告知单》、县人民医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》，认为无充分证据证明刘德平的死亡与当时所从事的生产经营活动存在直接因果关系。

四、事故性质

根据事故现场勘察和对事故原因分析认定，庆元县举水乡月山村下洋西红柿大棚建设项目“9·24”事故是一起非生产安全事故。

五、处理建议

本起事故虽为非生产安全事故，但在调查过程中发现童云公司、大潘经营部未按规定开展安全生产管理的违法行为，建议县应急管理局另行调查处理。

六、事故防范和整改措施

1.针对本起事故，童云公司要将劳务分包单位派遣人员纳入公司统一管理；大潘经营部要加强对职工职业健康检查，及时了解职工身体状况，发现具有疾病的员工及时调整工作岗位，确保不出现因疾病造成的伤亡。

2.童云公司、大潘经营部要对公司现行安全生产规章制度进行一次全面梳理，结合实际情况，进行修订完善，及时查漏补缺，同时加强各项规章制度落实落地。

举水乡月山村“9·24”事故调查组

2022年 11月23日