一、2024年工作成绩

1.医保工作获张雁云副省长批示肯定。11月1日，县府办报送的“庆元县打造浙闽医疗“通办圈”，推动跨省就医服务提质增效”政务信息被省人民政府办公厅“浙江政务信息”录用，其中“浙闽边界区医保互通服务”“跨省报销即时办”等涉及医保工作内容获张雁云副省长批示肯定。

2.高质推进全民参保工作。持续巩固深化基本医保、大病保险、医疗救助制度，推进“浙丽保”和长护险制度，促进多层次、多支柱的医疗保障体系建设。2024年度全县基本医保参保率99.52%、“浙丽保”参保率91.65%，执行政策性长护险制度，全县参保人数达16.3万人，三险工作在完成时间上均位列全市前列。

3.推进“省级医保基金监管基层综合治理试点县”建设。试点建设过程中，我局以本地在医保基金监管工作过程中突出的问题和薄弱环节为导向，制定《庆元县医保基金监管基层综合治理试点县建设实施方案》，通过建立多部门联动核查机制，打造县级审管联动工作模式，引进“院端违规预警监督管理系统”为切口，进一步提高了我县医保基金监管能力。7月，省局基金监管处负责人就试点工作到庆调研，并对我县取得的成效给予肯定，根据要求，该试点已于9月份上交总结报告，目前省局还未反馈结果。

4.做好服务基层群众一件事。与庆元农商银行开展“医银服务战略合作”，推进医保服务网点和全省通办层级延伸，实现“医保+银行”合作模式，截至目前，已建立基层医银合作网点 25个，下放医保高频事项11项。推出“浙闽边界区域医保互通服务”，全面梳理高频跨省可办事项，出台职工参保登记“一窗办理”、转移接续手续“一窗受理”、异地转诊备案“一地办理”等措施，实现关键事项免审即转，免申即享。围绕群众异地医保报销需求，设立61个异地就医直接结算点，并将急诊抢救费用纳入医保直接结算范围，今年以来，我县异地就医结算达20.63万人次，异地就医住院直接结算率达87.63%。

5.推进医保基金监管一件事。通过“双随机、一公开”、部门联合检查、视频监控、网审等检查手段，今年以来共检查95家定点医药机构，涉及违规医药机构58家，扣回违规金额108.47万余元，其中行政处罚3家，暂停服务协议3家，约谈3家；通过网审扣回违规医保基金支出41.13万余元；调查骗保案件7例，追回全部违规金额4.75万元。

6.扎实推进群腐集中整治工作。围绕“严厉打击虚假购药、参与倒卖药品、串换药品等欺诈骗保行为”和“加大对中医堂馆、民营诊所的监督检查”两个专项治理内容，通过列明举措、点名时间节点，全面铺开行动。截至目前，通过视频监控网上巡查、部门联动专项检查、上级下发违规线索核查，双随机、一公开检查共扣回违规金额15.9万余元、行政处罚17.94万元；围绕“中医堂馆、民营诊所的监督检查力度”，开展综合巡查工作、自查自纠等工作，共收回医疗机构自查自纠违规金额8.8万元。

7.完成十方面民生实事工作目标。积极配合市局做好“实行全市医保参保人员一地签约、共享基层门诊签约报销比例”相关工作，目前全市已下发《关于落实“一地签约、全省共享”医疗保障待遇的通知》，我县医保系统已改造到位并组织开展部门协调、政策宣传等工作。加强孤独症儿童医疗康复救治，保障门诊治疗享受住院医疗保障水平。目前，我县儿童孤独症患者残联登记共52人，已备案28人，实际开展门诊特病结算的有11人，医保政策内报销比例为95.92%，达到“儿童孤独症政策内报销比例不低于60%”的目标。

二、2025年工作思路

（一）在待遇保障上谋发展

一是争取2025年度城乡居民基本医疗保险参保人数达143871人，户籍人口参保率保持在99%以上。进一步完善户籍人口参保底数及信息维护，推进户籍人口参保数据精细化、常态化管理，明确分工，系统谋划城乡参保征缴工作，实现户籍未参保人员应保尽保，争取达到市局要求的任务目标。

二是2025年度“浙丽保”参保率达86%。持续推进“浙丽保”参保扩面工作，做细政策宣传和待遇保障，提高群众知晓率，落实政策调整内容，系统推进参保征缴工作，确保完成任务目标。

三是2025年度城乡困难人群综合保障率在83%以上。在实现全县符合条件的困难群众资助参保率和救助政策落实率“两个百分百”的基础上，不断完善重特大疾病医疗保障和救助制度，健全医疗保障防贫减贫长效机制，进一步提升困难群众医疗救助待遇水平，确保完成指标要求。

（二）在基金监管上下功夫

一是深化“省级医保基金监管基层综合治理试点”建设成果运用。健全智能监控，支持定点医药机构加强事前提醒功能迭代知识库、规则库建设，将医保智能监控逐步延伸到医疗服务各环节，不断提升“两库”准确性、完整性，致力构建全链条、全过程、多要素的监管体系。

二是持续强化日常监督管理。督促定点医药机构落实自我管理主体责任，做实违法违规问题自查自纠。加强内部控制监督检查，制定年度内部控制工作计划，细化内控检查内容和标准。深入推进打击欺诈骗保，统筹推进综合巡查，持续推进双随机、一公开检查、交叉检查、专项检查、自查自纠等稽核检查工作，坚持检查对象覆盖所有定点医药机构。

（三）在改革赋能中提质效

一是扎实推进药品耗材带量采购。积极推进落实医疗新技术应用、持续完善药械集中带量采购规程、有效促进中医药传承创新等工作任务，持续激发医药产业发展活力。落实县级集中带量采购全流程管理、医保定点容缺受理管理、医保基金包容审慎柔性监管等工作。

二是推进医保机制完善工程。完善加强基金预算管理和风险预警机制，科学编制医保基金预算，强化基金运行风险分析，加强基金运行状况实时监测。完善医药服务和支付改革机制，持续深化支付方式，配合落实病组目录管理、特病单议、清算等工作，激励基层医疗机构提升医疗服务水平。

（四）在经办服务上求实效

一是继续提升医保服务效能。加强异地就医直接结算管理服务，推进省内医保关系转移接续“无感办理”;深化“互联网+政务服务”改革，推进服务事项在线上渠道“应上尽上”;下沉医保经办服务，深化医保“15分钟服务圈”;深化“医银合作”、推进“医企合作”，扩大医保政策宣传覆盖面，打造医保服务最小单元，织密医保基层服务保障网。

二是聚焦医保基层队伍建设。组织开展医保系统业务培训和练兵比武活动，科学设置课程，补强基层经办力量；建立完善乡、村两级医保专兼职代办员制度，延伸经办服务触角，实现医保经办县、乡、村全覆盖。

（五）在向上争取上有力度

一是积极争取全省医保系统优秀或成绩突出荣誉。目前全省医保系统荣誉争取方向主要为“全省医保系统成绩突出集体或个人”以及“全省医保系统年度县级局先进单位”两个内容。争取2025年获得至少一样荣誉。

二是积极争取省补医疗保障资金。医保领域重大资金主要争取项目为中央财政医疗服务与保障能力提升补助资金。2025年，我局争取在按户籍人口比例分配的情况下，获得的省补医疗保障资金额位于全市前列。